แบบฟอร์มการขอใช้บริการ

สถานที่ขอใช้บริการดูดสิ่งสิ่งปฏิกูล (ให้บริการเฉพาะในเขตเทศบาลนครภูเก็ต)
กรุณากรอกข้อมูลในช่องที่มีเครื่องหมาย *

ชื่อ-นามสกุลผู้ขอใช้บริการ *

วันที่ขอให้ดำเนินการ *

ช่วงเวลาที่ขอให้ดำเนินการ *

ประเภทสิ่งก่อสร้าง *

บ้านเรือน

สถานประกอบการ

อนุเคราะห์

บ้านเลขที่ *

หมู่บ้าน/ชุมชน

ซอย *

ถนน *

ตำบล *

เบอร์โทรศัพท์ *

สถานที่ใกล้เคียง